高血壓是多種心血管疾病、腦血管疾病的重要病因和風(fēng)險(xiǎn)因素，已成為我國40歲以上人群總死亡的首位危險(xiǎn)因素,。大部分高血壓患者（占高血壓發(fā)病率的80%∽90％）為病因不明的原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension，EH),。但仍有10%∽20%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓(Secondary Hypertension,，SH)，SH是病因明確的高血壓,，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后,，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。其中原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓中最常見的疾病之一,。
一,、該類疾病的概述。
1.腎上腺：位于兩側(cè)腎臟的上方，左腎上腺呈半月形,，右腎上腺為三角形,，是人體相當(dāng)重要的內(nèi)分泌器官，可以分泌很多激素,。腎上腺激素分泌異常增多可引起很多疾病,，如高血壓、糖尿病,、低血鉀,、頭痛、心悸,、體重下降,、滿月臉、水牛背,、向心性肥胖,、女性多毛或月經(jīng)紊亂等。
2.原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥,，primary aldosteronism,，PA）：是指腎上腺皮質(zhì)病變導(dǎo)致醛固酮自主分泌增多，以高血壓,、血漿醛固酮水平升高及腎素受抑制為主要特征,，低鉀血癥并不是PA診斷的必備條件。
PA中特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）和醛固酮瘤（APA）是其最主要的亞型,，分別占60%和35%,，其他少見類型包括原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）、家族性醛固酮增多癥（FH）,、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤/癌,。
二、原發(fā)性醛固酮增多癥的特點(diǎn)與篩查指征
1.PA是最常見的內(nèi)分泌性高血壓,，在高血壓患者中識(shí)別PA患者非常重要,，其具有以下特點(diǎn)：
（1）患病率高：PA是繼發(fā)性高血壓最常見的類型。有研究表明,，PA在輕中度高血壓中約占5%∽15%,，難治性高血壓中約占20%。
（2）危害性大：與年齡,、性別和血壓水平相匹配的原發(fā)性高血壓患者相比,，PA患者的心血管事件及腎臟損害發(fā)生率和死亡率高2∽3倍，而且事件發(fā)生更早,，同時(shí)糖尿病,、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高,。
（3）有可能治愈：PA有特殊的治療方法，即手術(shù)治療或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療,，并可能治愈。
因此,，應(yīng)提高各科醫(yī)生對PA的認(rèn)識(shí),，重視在高血壓患者中篩查PA，以使PA患者能夠得到及時(shí)診斷和規(guī)范治療,。有專家建議對所有高血壓患者至少進(jìn)行一次PA篩查,。
2.高血壓患者存在以下情況時(shí)需篩查PA：
（1）難治性高血壓，血壓持續(xù)＞150/100mmHg,；
（2）伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低鉀血癥,；
（3）合并腎上腺意外瘤；
（4）有＜40歲早發(fā)性高血壓家族史,、腦血管意外家族史,；
（5）有原醛癥家族史的一級親屬；
（6）合并睡眠呼吸暫停綜合征,；
（7）合并不明原因房顫,。
三、原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷與治療
1.PA的診斷流程：包括高危人群的篩查,、確診和分型診斷3個(gè)步驟,。
（1）篩查 血漿醛固酮與腎素比值（ARR）是最敏感和可靠的篩查PA的方法，指南建議血漿醛固酮（PAC,，ng/dl）/腎素活性（PRA,，ng/ml/h）＞30或PAC（ng/dl）/腎素濃度（PRC，mU/L）＞3.7作為篩查的切點(diǎn),。
篩查PA前的準(zhǔn)備：①盡量將血鉀水平糾正至正常范圍,；②維持正常鈉鹽攝入（24h尿鈉100∽150mmol）；③停用對ARR影響較大藥物,，如β受體阻滯劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,、鈣離子拮抗劑（CCB）等停用2周以上,，而利尿劑需要停用至少4周；④可選用對ARR影響較小的抗高血壓藥物,，如維拉帕米緩釋片,、哌唑嗪、多沙唑嗪,、特拉唑嗪等,。若無法停用影響ARR的藥物，判斷篩查結(jié)果時(shí)需將藥物的影響考慮在內(nèi)。
（2）確診 ARR篩查陽性患者需進(jìn)一步行確診試驗(yàn)以明確診斷,，目前國內(nèi)最常用的確診PA的方法是卡托普利試驗(yàn)和生理鹽水試驗(yàn),，兩者的診斷效率相似。指南建議卡托普利試驗(yàn)后PAC＞11ng/dl,、生理鹽水試驗(yàn)后PAC＞10ng/dl作為確診PA的切點(diǎn),。近年有研究建議卡托普利試驗(yàn)后ARR＞44（PAC/PRA）或＞5.7（PAC/PRC）作為確診PA的切點(diǎn)，生理鹽水試驗(yàn)后PAC＞6.8ng/dl（臥位）或＞6ng/dl（坐位）為確診PA的切點(diǎn),。
（3）分型診斷 對于治療方法的選擇非常重要,，需結(jié)合生化指標(biāo)、腎上腺CT和必要時(shí)雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）的結(jié)果綜合考慮,。
AVS目前仍是PA分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，在確診PA且有手術(shù)指征和意愿的患者中進(jìn)行該項(xiàng)檢查，其區(qū)別單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變的敏感性為95%,，特異性達(dá)100%,。對于年齡＜35歲、自發(fā)性低鉀血癥,、PAC＞30ng/dl,、腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤（＜2cm）且對側(cè)腎上腺正常的患者，可以直接手術(shù)而不需要行AVS,。
2.PA的治療：有手術(shù)和藥物兩種方法,治療方案取決于原醛癥的病因和患者對藥物的反應(yīng),。醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生首選手術(shù)治療，如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù),，可予以藥物治療,。而特醛癥及GRA（遺傳性染色體異常）首選藥物治療。對于藥物治療患者,，需定期復(fù)查腎功能,、電解質(zhì)，并檢測血壓,，根據(jù)血鉀,、血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。
（1）手術(shù)治療
推薦：確診醛固酮瘤或 PAH 患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù),，如果患者存在手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù),，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療。
（2）藥物治療
推薦：特醛癥首選藥物治療,。建議安體舒通作為一線用藥,，依普利酮為二線藥物。推薦 GRA選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案,。
①安體舒通：是一種醛固酮受體拮抗劑,，起始治療劑量為20mg/d,，如病情需要，可逐漸增加至最大劑100mg/d ,。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀,，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。注意事項(xiàng)：安體舒通導(dǎo)致的男性乳房發(fā)育呈明顯劑量相關(guān)性,，必要時(shí)可同時(shí)加用氨苯蝶啶,、阿米洛利等減少安體舒通劑量，以減輕其不良反應(yīng),；為避免高鉀血癥的發(fā)生,，腎功能不全慢性腎臟?。–KD）3期［腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60ml/min/1.73m2］患者慎用,，腎功能不全4期及4期以上禁止服用［GFR＜30ml/min/1.73m2]。
②依普利酮:是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑,，不拮抗雄激素和孕激素受體,，不導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。研究報(bào)道,，特醛癥患者長期使用依普利酮可在有效控制血壓的同時(shí),，盡可能避免諸如男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。依普利酮起始劑量25mg/d ,，由于其半衰期短,，建議1日給藥2次。注意事項(xiàng)：腎功能不全CKD3期[GFR＜60 ml/min/1.73m2］患者慎用,，腎功能不全4期及4期以上禁止服用［GFR＜30 ml/min/1.73m2],。
③糖皮質(zhì)激素：主要通過抑制垂體ACTH分泌以減少醛固酮作用，建議服用長效或中效糖皮質(zhì)激素,，地塞米松起始劑量為0.125∽0.25mg/d ,；潑尼松起始劑量為2.5∽5mg/d,兩種藥物均在睡前服用。注意事項(xiàng)：過量糖皮質(zhì)激素治療會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征,，影響兒童生長發(fā)育,，建議使用最少劑量糖皮質(zhì)激素使患者血壓或血鉀維持在正常范圍，如血壓控制不佳,，可聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑,。
④其他降壓藥物：醛固酮主要通過上調(diào)腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮鈉通道活性從而促進(jìn)鈉鉀交換，對上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物,，如阿米洛利,、氨苯喋啶等對原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑,，能緩解原醛癥患者的高血壓,、低血鉀癥狀,，而不存在安體舒通所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)，但由于其作用相對較弱,，且無上皮保護(hù)作用,，并不作為一線用藥。
ACEI,、ARB可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果,，而 CCB主要用于降低血壓，對醛固酮分泌并無明顯抑制作用,。如患者單用安體舒通治療血壓控制不佳時(shí),，可聯(lián)合使用多種不同作用機(jī)制的降壓藥。
