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【健康科普】阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓

作者：魯燕日期: 2023-09-13

目前中國(guó)成人中阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者有1.76億,，輕,、中、重度OSA患者中高血壓患病率分別達(dá)59%,、62%和67%,。高血壓患者中30%∽50%合并OSA，在難治性高血壓中OSA的患病率高達(dá)70%∽85%,。阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的發(fā)病率高且危害大,，今天讓我們一起了解一下這種疾病。
一,、該類疾病的概述,。
1.相關(guān)定義。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是睡眠過(guò)程中上氣道反復(fù)完全和/或不完全阻塞引起呼吸暫停和/或低通氣的睡眠呼吸紊亂疾病,，主要特征為間歇性夜間低氧血癥,、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。大量研究顯示,，OSA可引起和/或加重血壓升高,與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),。
OSA可先于血壓升高，血壓升高也可先于OSA,臨床上并未予以明確區(qū)分,，人們將與OSA關(guān)聯(lián)的高血壓統(tǒng)稱為“OSA相關(guān)性高血壓”,。
2.臨床特點(diǎn)。OSA相關(guān)性高血壓患者其血壓有以下特點(diǎn)：
①血壓晝夜節(jié)律異常,。24h動(dòng)態(tài)血壓可呈型非勺型,、反勺型和超勺型。
②血壓變異性增加,。
③約30% OSA患者可表現(xiàn)為隱匿性高血壓,，可行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)明確。
④多為難治性高血壓,，單純藥物降壓效果差,。
3.OSA相關(guān)性高血壓高危人群識(shí)別。
(1)具有OSA癥狀和體征的高血壓患者,，包括：
①癥狀：睡眠時(shí)打鼾,、呼吸暫停、日間困倦乏力,、失眠,、認(rèn)知功能下降或記憶力減退,、注意力不集中、焦慮抑郁,，甚至性格改變,、行為異常。
②體征：肥胖,，上氣道解剖異常（如下頜后縮,、鼻道畸形、II度以上扁桃體肥大等）,。

(2)難治性高血壓或血壓節(jié)律呈非勺型或反為型改變的高血壓患者,。
(3)高血壓合并以下臨床情況:夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛；復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng),；夜間難以糾正的緩慢性和/或快速性心律失常,；頑固性充血性心力衰竭；糖尿病及胰島素抵抗,；不明原因的肺動(dòng)脈高壓,；不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病(如夜間驚恐發(fā)作、哮喘),；合并腦卒中,；合并焦慮抑郁。
二,、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的治療,。
1. 改變生活方式。
①減重：建議超重/肥胖者通過(guò)生活方式干預(yù)(主要包含營(yíng)養(yǎng),、運(yùn)動(dòng),、認(rèn)知和行為方式干預(yù)等)將體重指數(shù)控制在24kg/m²以下,生活方式干預(yù)效果不佳時(shí)，經(jīng)評(píng)估有明顯胰島素抵抗,，或其他相關(guān)代謝異常可考慮用藥,。
② 戒煙戒酒：吸煙增加罹患睡眠呼吸障礙的風(fēng)險(xiǎn),，且與吸煙量呈正相關(guān)。酒精攝入可能加重肥胖OSA患者的病情,。
③限制鈉鹽：建議鈉鹽攝入每天≤6g,，食用含鉀和蛋白質(zhì)豐富的食物。
④改善睡眠習(xí)慣：給予睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知行為治療(如刺激控制療法,、睡眠療法及放松療法),。對(duì)于體位相關(guān)性O(shè)SA患者，睡眠體位應(yīng)限制在側(cè)位,。合并失眠的患者可輔助失眠認(rèn)知行為治療,。
⑤定期有氧運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以獨(dú)立于減肥改善OSA,，定期的有氧運(yùn)動(dòng)可將OSA嚴(yán)重程度降低24%∽34%。
2.OSA相關(guān)治療,。
當(dāng)患者首次尋求OSA評(píng)估時(shí),，解決OSA癥狀的動(dòng)機(jī)最大。治療包括：
①氣道正壓通氣（PAP）,，如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,、自動(dòng)滴定式氣道正壓通氣(APAP)、雙平氣道正壓通氣( BPAP),；
②口腔矯治器,；
③上氣道手術(shù)；
④上氣道肌肉力量訓(xùn)練,；
⑤舌下神經(jīng)刺激等,。
其中PAP治療可改善心血管疾病進(jìn)展及預(yù)后和OSA患者的睡眠質(zhì)量和日間嗜睡癥狀。但PAP治療前給予充分有效的教育和訓(xùn)練,，一般是在醫(yī)院開始,，由訓(xùn)練有素的工作人員進(jìn)行PAP治療初始訓(xùn)練、試驗(yàn)治療和監(jiān)控隨訪,，這對(duì)患者長(zhǎng)期治療依從性至關(guān)重要,。
3. 降壓藥治療。
目前關(guān)于各類抗高血壓藥物對(duì)OSA患者降壓療效和有效性的報(bào)道比較有限,，多來(lái)自于小規(guī)模人群研究,。
4.其他藥物治療。
目前并無(wú)可以有效治療OSA的藥物,，但在使用無(wú)創(chuàng)通氣治療的同時(shí),，聯(lián)合改善睡眠的藥物有助于提高應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的順應(yīng)性。
5.合并癥及并發(fā)癥治療
①合并甲狀腺功能減退：CPAP治療和甲狀腺素替代治療可改善甲狀腺功能,，同時(shí)也減輕OSA的臨床癥狀,。
②合并焦慮抑郁障礙：首先進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，如病情需要,，在佩戴CPAP和/或下頜前移矯治器治療的基礎(chǔ)上使用抗焦慮抑郁的藥物,，但不推薦苯二氮?類藥物。
③合并原發(fā)性醛固酮過(guò)多癥：針對(duì)PA的外科手術(shù)和藥物治療均可降低血壓水平,，也減少的OSA發(fā)生,。一些研究也觀察到CPAP治療可降低中重度OSA患者的醛固酮水平和夜間血壓水平。
④合并慢性腎臟?。篊PAP治療在一定程度上具有降血壓,、改善腎功能、減緩CKD進(jìn)展的作用,。
⑤合并糖尿?。荷罘绞礁深A(yù),、減重聯(lián)合CPAP治療可改善患者的血壓、血糖及胰島素抵抗,。
⑥合并腦卒中：CPAP治療能促進(jìn)腦卒中康復(fù)減少腦卒中復(fù)發(fā),，改善認(rèn)知功能，降低死亡風(fēng)險(xiǎn),。然而CPAP對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的益處尚缺乏高水平的證據(jù)支持,。
⑦合并心力衰竭：卡維地洛和ACEI可以改善心輸出量,改善OSA的癥狀。利尿劑(螺內(nèi)酯,、呋塞米)可有效降低OSA的嚴(yán)重程度,。CPAP治療有助于改善心力衰竭患者的OSA癥狀及其左室射血分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量,減少心力衰竭患者的再住院率及死亡率,但使用期間須嚴(yán)格調(diào)節(jié)CPAP治療壓力。
三,、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的隨訪,。
1.高血壓治療后隨訪。
建議患者監(jiān)測(cè)家庭血壓,、動(dòng)態(tài)血壓,，根據(jù)血壓水平及時(shí)調(diào)整降壓方案。對(duì)于合并心律失常的患者,，動(dòng)態(tài)心電圖與多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）聯(lián)合監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估呼吸事件與心律失常的關(guān)系,。
2.OSA治療后的隨訪
①PAP治療隨訪：PAP治療效果良好的表現(xiàn)為—睡眠期間鼾聲、憋氣消退,，無(wú)間歇性缺氧,，血氧飽和度正常;白天嗜睡改善或消失。OSA患者治療效果與PAP治療依從性關(guān)系密切,。因此,，PAP治療開始后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隨訪，一般治療第1周,、第1月應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪,。主要詢問(wèn)患者癥狀有無(wú)改善，治療過(guò)程中有無(wú)不適,，面罩有無(wú)漏氣,、是否仍存在鼾聲等情況。
對(duì)于PAP常見不良反應(yīng),，如鼻面罩壓迫,、漏氣,、鼻部癥狀,、張口呼吸等應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo),。對(duì)于壓力不耐受者,，需重新評(píng)估患者人機(jī)連接界面及工作模式,。PAP治療6個(gè)月和1年后建議患者復(fù)查PSG。
②口腔矯正器的隨訪：有無(wú)牙齒移位以及顳頜關(guān)節(jié)和咬合功能的改變,。
③外科手術(shù)的隨訪：治療后定期復(fù)查PSG,，對(duì)于治療效果不佳或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的患者，可進(jìn)行PAP,、口腔矯治器等治療,。